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氧疗:无创通气,要怎么做才好?

棕榈泉

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无创机械通气概念

目前无创机械通气在ICU病房较为常见,它和有创机械通气类似,在患者吸气的时候给予压力支持;在患者呼气的时候,能够保证气道内存在压力,起到呼气末正压的作用,从而能够减少呼吸做功,提高气体交换量,改善氧合;不同的是无创机械通气使用面罩进行,有创机械通气需要气管插管。

无创通气的时候需要设定吸气压力(IPAP)和呼气压力(EPAP)。IPAP和EPAP之间的差值称为△P。

无创机械通气的弊端

1.无创通气不能直接作用于气道;

2.不能够深部吸痰;

3.因为有气体泄漏,不能够提供高的压力支持;

4.长时间使用患者会不耐受(疼痛)。

无创机械通气理想的适应症

1.使用无创可以保护这一部分患者的气道;

2.患者有咳痰能力,气道保护能力强;

3.气道分泌物不多;

4.患者耐受性好;

5.患者病情能够迅速逆转;

6.在无创间歇期能够有很好的自主呼吸;

不适应于无创机械通气的情况

1.病人气道保护能力很差;

2.气道分泌物很多;

3.患者面部烧伤或者面部外伤;

4.近期有食道手术;

5.严重的心肌缺血的时候;

无创机械通气面罩

1.鼻面罩(A)在使用的时候患者能够说话,但难以维持压力,目前少见;

2.口鼻面罩(B)目前常见,它可以提供很高的压力,但是面部容易受到挤压,尤其是鼻子,当患者面部畸形或者胡子较多的时候,使用起来容易有气体泄漏;

3.全脸部面罩(C)整体面积大,覆盖广,对面部的压迫小,但更加封闭。

4.头盔式面罩(D)目前很罕见。

无创机械通气流程

成功的无创通气首先需要患者耐受无创面罩,然后去调整适当的压力。

无创通气的流程是:

1.首先将面罩放在患者面部;

2.然后同患者进行沟通;

3.选择合适的压力;

4.开始送气;

5.最后将面罩固定在患者面部,调整好面罩位置。

无创机械通气之后

无创之后需要密切关注患者的反应、无创治疗的效果。

无创通气后患者呼吸肌肉做功减少,呼吸频率理论上应当降低,辅助呼吸肌群做功减少。这些变化应当在无创通气30-60分钟的时候出现。病人的氧合和二氧化碳情况也应当有所好转。如果这些没有改善,临床医生需要考虑是否进行气管插管。

无创机械通气压力设定

无创机械通气能够产生PEEP,减少心脏前负荷和后负荷,促进更多的肺泡打开,改善气体交换,改善氧合。因此,无创通气可适用于呼吸疾病和心脏疾病。

吸气压力和呼气压力之间的差值称为△P,这个差值能够减少呼吸做功,增大潮气量,促进二氧化碳的排出。在无创通气的时候,如果增加呼气压力,为了保证△P的不变,也同时需要增加吸气压力。一般来说吸气压力设定在15-500pxH20。

对于充血性心力衰竭患者,一般使用的支持压力是8-250pxH20。COPD的患者压力支持设定也可以类似。如果压力设定不够,可能会适得其反。

无创机械通气的几个疾病

1.COPD:COPD的患者存在气道阻力增加,吸入气体难以排出,导致肺气肿出现,引起呼吸功增加,呼吸肌肉疲劳,这时候使用无创通气,能够改善病情,缩短住院时间,降低死亡率,减少插管概率。

2.充血性心力衰竭:无创通气治疗心衰的出发点是控制肺水肿。心衰患者使用无创通气能够改善肺顺应性,改善肺内分流,降低心脏负荷,减少肺不张的产生,对心源性肺水肿来说,无创通气效果较好,但是对于心肌缺血的患者来说,有学者反对无创通气。如果心肌缺血严重,比如肌钙蛋白升高明显、心电图有变化,那么推荐气管插管。

3.肺炎:这部分患者气道分泌物增加,病程需要数日才能好转,无创通气不利于患者咳痰,一般不建议使用。

4.ARDS:鉴于ARDS的病程较长,病变重,无创通气也不建议使用,研究表明,无创通气不能降低ARDS的插管率。

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