细化分组让DRG更符合临床实际

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脆弱性管理

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作者：刘宏伟绩效管理

当前，国家正在大力推行医保按DRG（疾病诊断相关分组）支付试点。然而，任何一种医保支付方式都有它的缺陷。综合国内外实践经验来看，医保按DRG付费重点要防范两个倾向：一是分解住院、推诿病人，二是医学新技术的应用被遏制。

对于医院分解住院、推诿病人等现象，应主要从两个层面去规避和解决：

一是提高DRG分组与临床的契合度。医院推诿病人的原因往往是临床遇到极端病例，病例分组与临床实际严重不符。在制定DRG分组方案的时候，应充分发挥临床专家的专业优势，让分组方案契合临床规律。DRG与临床契合度越高，医生的接受度越好。让每一个病例都能按照并发症情况和病情严重程度，找到合适的分组，自然也就不会出现推诿患者现象。

二是建立监测机制。实施DRG必须充分利用大数据，建立监控体系，随时“捕捉”到异常的医疗行为。若发现医院收治重症患者数量显著下降，则应对该医院进行跟踪和处理。

由于新医学技术的应用可能会增加医疗成本，而DRG制度下医保支付标准是“卡死”的，因此可能导致医院没有动力引进新技术。为医学创新保驾护航，就需要建立与DRG相配套的新技术准入机制。新技术出现之后，由于之前的数据和临床用药没有在A-DRG里面体现，不好评估其影响。这时，就应该启动相应机制，暂时将这项新技术拿出DRG打包付费一段时间。待其经过一段时间市场的检验、有了临床经验积累，再把它拿出单独进行论证，看是否应将之单独建立分组，或者并入其他分组。最终目标，还是要保证分组管理与临床发展相匹配。

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